Dans un référé publié le 24 novembre, la Cour des comptes préconise une révision de la gestion des établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et adultes handicapés. La haute juridiction déplore une « forte dispersion des coûts à la place entre établissements de même nature », causée notamment par la carence du système de tarification des structures, malgré la réforme de 2009, restée inaboutie. Pour remédier à cette situation, la Cour des comptes formule cinq recommandations, dont la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. De son côté, la ministre Marisol Touraine reconnaît l’urgence d’une réforme de l’allocation des ressources aux établissements et précise les mesures prises par son ministère.
D’importantes disparités dans la tarification des Ehpad
La Cour des comptes a mené en 2013 et 2014 une enquête sur les tarifications des établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et adultes handicapés, révélant d’importantes disparités entre établissements de même nature.
Un référé, rendu public le 24 novembre, souligne en premier lieu l’augmentation des dépenses publiques relatives au financement de ces établissements. En 2012, les crédits publics alloués aux Ehpad se sont en effet élevés à près de 11 milliards d’euros (soir une augmentation de 27 % par rapport à 2008). Si cette hausse est due à la création de nombreuses places et au vieillissement de la population qui accroît la demande d’hébergement, la Cour des comptes déplore cependant que les modalités de tarification des établissements n’aient pas évolué. En effet, le référé constate que les ressources sont accordées aux structures sur la base de « coûts de gestion historiques » tout simplement reconduits, en l’absence de référentiels de coûts.
Le rapport fait état d’une « forte dispersion des coûts à la place entre établissements de même nature, sans autre justification de la part des services que le caractère historique de la tarification. » Et d’illustrer son propos en soulignant les disparités dans les Ehpad du Midi-Pyrénées, où le tarif des soins évolue du simple au double (entre 10 302 € et 26 271 €, à prestations égales), ainsi que dans les structures girondines, où le tarif d’hébergement varie de 4 073 € à 116 000 € la place !
Vers une nouvelle réforme des modalités de tarification des Ehpad ?
Cette situation est d’autant plus regrettable qu’une réforme de la tarification des Ehpad a été engagée en 2009, qui aurait dû permettre de passer d’un système de couverture des dépenses à un financement des soins et de la dépendance par des ressources forfaitaires. Mais elle n’a jamais abouti, faute de décret d’application.
Il est donc nécessaire de revoir « les conditions d’un processus d’allocation des ressources plus dynamique et plus objectif », sans attendre qu’entre en vigueur le deuxième volet de la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement, ce qui ne saurait se produire avant 2017.
Les recommandations de la Cour des comptes
La Cour des comptes préconise plusieurs mesures permettant d’améliorer l’allocation des ressources aux établissements.
• Généraliser à l’ensemble des établissements l’obligation de conclure des contrats d’objectifs et de moyens ;
• Mettre en place rapidement des référentiels de coûts des prestations, afin de conforter l’objectivité de la procédure de contractualisation ;
• Utiliser ces référentiels pour faciliter la procédure contradictoire, pour les établissements ne relevant pas de contrats ;
• Simplifier les situations de co-financement des soins dans les conventions relatives aux EHPAD, en précisant les postes d’aides-soignants et d’aides médico-psychologiques financés par chacune des parties ;
• Autoriser la modulation, par les départements, des tarifs d’hébergement des résidents en EHPAD, selon leur prise en charge ou non, au titre de l’aide sociale.
Le gouvernement reconnaît l’urgence d’une réforme de la tarification
Dans sa réponse à la Cour des comptes, la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des Femmes, Marisol Touraine, reconnaît l’urgence d’une réforme de l’allocation des ressources aux établissements, « guidée par des impératifs d’équité, de simplicité et d’efficacité ». Et de préciser que le groupe de travail prévu par le second volet de la loi autonomie ne manquera pas, dans le cadre de ses travaux préparatoires, de soulever une réflexion sur les objectifs de contractualisation et de mise en place de référentiels de coûts des prestations, ainsi que sur la nécessité de moduler les tarifs d’hébergement des résidents en Ehpad selon leur prise en charge au titre de l’aide sociale.
En revanche, la ministre ne semble pas adhérer à la 4e recommandation, qui selon elle soulève la question de l’égalité des usagers sur le territoire devant le service rendu (taux d’encadrement en AS et AMP) et le coût des prestations restant à leur charge (à travers le tarif dépendance).
